Endoskopische Behandlung der Plantarfasciitis

Endoskopische Behandlung der Plantarfasciitis

Jatros   |   Mai 2013   |   PDF Artikel lesen

Endoskopische Behandlung der Plantarfasciitis

Eine lange Leidensgeschichte, nichts hat geholfen. So stellt sich uns oft der Patient mit lang andauernder Plantarfasciitis dar. Der Patient möchte eine Lösung für sein Problem. Bisher wurden schon Einlagen verordnet, Physio-therapie und physikalische Anwendungen gemacht, Röntgen-Schwach-bestrahlung und Stoßwellentherapie standen auch schon am Programm. Keine der Therapien hat bisher geholfen. Was nun?

Aus der Literatur wissen wir, dass es bei ca. 80–90% der Patienten inner-halb von 8–10 Monaten nach Beginn zum Abklingen der Symptomatik kommt, ungeachtet der Therapie, die angewandt wird. In diesem Sinne hat die konservative Therapie eindeutig Vorrang in der Behandlung der Plan-tarfasciitis. Was sollten wir allerdings mit den verbleibenden 20% tun?

Nach Zuwarten von 9–12 Monaten und bestehendem Leidensdruck ist die operative Therapie nach wie vor eine gute Option, die Beschwerden in den Griff zu bekommen. Vor der Operation steht natürlich eine gründliche Abklä-rung unter Erwägung diverser Diffe-renzialdiagnosen im Vordergrund.

Endoskopische Behandlung der Plantarfasciitis

Differenzialdiagnosen der Plantarfasciitis

Es ist an Affektionen des Knochens wie Stressfrakturen, bone bruise, Infekte, Arthrose des subtalaren Gelenks mit Stressreaktion des Calcaneus oder in seltenen Fällen Tumoren zu denken. Im Bereich der Neven sei auf ein Eng-passsyndrom des medialen kalkanearen Nervs oder des ersten Astes des late-ralen plantaren Nervs (Baxter-Nerv)– beides Äste des N. tibialis – hinge-wiesen.

Nicht zu vergessen ist eine von der LWS ausgehende Radikulopathie (S1) oder eine periphere Neuropathie.

Weitere differenzialdiagnostische Über-legungen inkludieren eine Ruptur der Plantarfascie, Affektionen der Tibialis-posterior-Sehne oder Atrophie des plantaren Fettpolsters. Im Ausschluss der Differenzialdiagnosen sind bild-gebende Verfahren oder neurologisch-diagnostische Verfahren (NLG) auf je-den Fall notwendig.

 

Pathogenese

Die Ätiopathogenese der Plantarfas-ciitis selbst ist allerdings noch nicht restlos geklärt. Einige Autoren gehen davon aus, dass es zu Mikrorissen auf-grund einer Degeneration am Ansatz-bereich und in der Folge zu einer lo ka-li sier ten Inflammation der proximalen Plantaraponeurose kommt. Andere Au-toren gehen eher von einer Degenera-tion als von einer entzündlichen Ver-änderung der Plantarfascie aus.

 

Operative Therapie

Die operative Therapie setzt beim par-tiellen Release der Plantarfascie an, welcher bereits von Spitzy Ende der 30er-Jahre als komplettes Release propagiert wurde. Die Vertreter der “offenen” operativen Technik bean-spruchen für sich eine bessere Visibi-lität des knöchernen Fersensporns, den besseren Zugang, um die Plantarfas-ciektomie ausreichend durchführen zukönnen, und die Möglichkeit des offe-nen Nervenreleases des Baxter-Nervs (1. Ast des Nervus plantaris lateralis).

Die Nachteile der „offenen“ Technik bestehen in einer länger andauernden Nachbehandlungszeit, einer höheren Komplikationsrate (vor allem Wund-heilungsstörung, hypertrophe Narben-bildung, Nervenverletzung).

Anfang der 90er-Jahre des letzten Jahr-hunderts wurden die ersten endos-kopischen Operationen zur Behand-lung der chronischen Plantarfasciitis durchgeführt. Auch hier ist die Tech-nik nicht immer dieselbe. Der Plantar-fascienrelease wird einerseits ähn-lich dem endoskopischen Retinacu – lum-flexorum Release mit einer Klinge gespalten, andererseits werden auch Techniken beschrieben, bei denen der Sporn mit einer endoskopischen Fräse entfernt, das Periost mit dem Shaver angefrischt und auch der Re-lease der Fascia mit dem Shaver durch-geführt wird. Die Portale liegen jeweils medial und lateral (Abb. 1+2) am Ansatz der Plan-tarfascie, wobei einige Anwender den Instrumentarzugang medial, einige la-teral setzen.

 

Eigene Ergebnisse

In den Jahren 2010 – 2012 wurden an der orthopädischen Abteilung SMZ Ost Wien 15 Patienten mit chronischer Plantarfasciitis mittels ei nes endosko-pischen Plantarfascienreleases operiert.

Das Durchschnitts alter der Patienten betrug 49 Jahre, wobei 9 weibliche und 6 männliche Patien ten operiert wurden. Alle Patienten wiesen eine Schmerz-anamnese von über 10 Monaten vor (10–13 Monate) und hatten bereits zahlreiche kon servative Maßnahmen hinter sich (Einlagen, Dehnungs-übungen, spezielle Massagetechniken, ESWT, Röntgen-Schwachbestrahlung, physikalische Maß nahmen).

Unsererseits wurden standardmäßig 2 Portale gewählt, wobei das Endoskop von lateral und das Instrumentarium von medial eingeführt wurden. Der Zugang wurde unter Zuhilfenahme des Bildwandlers gewählt (Abb. 3). Danach wurden ein partieller Release der Plantarfascie und ein Debridement am Periost des Unterrands des Cal-caneus jeweils mit dem Shaver durch-geführt.

Der Fersensporn wurde bei 2 Patienten mit einer Fräse entfernt. Es wurden standardmäßig die Instru-mente der Kniegelenksarthroskopie verwendet. Als Nachbehandlung wurde den Patienten jeweils eine Teilbelastung des operierten Fußes unter Zuhilfe-nahme von Stützkrücken für 3 Wochen empfohlen, danach war Vollbelastung erlaubt.

Das Ergebnis war durchwegs positiv. Bei dreizehn der fünfzehn Patienten konnten die Schmerzen vollständig be-seitigt werden, zwei Patienten gaben nach wie vor Schmerzen, jedoch eine deutliche Reduktion des Schmerzlevelsan. Komplikationen wurden bei diesen Patienten keine verzeichnet. Dennoch sind auch im Rahmen der endosko-pischen Technik Komplika tionen be-schrieben worden: Portal infektionen, Stressfraktur des Calca neus, nervale Komplikationen, lateraler Fersen-schmerz, CRPS.

Die Resultate der durchgeführten Ope-rationen lassen sich mit den Ergebnis-sen anderer Studien (auch unterschied-licher endoskopischer Technik) ver-gleichen.

 

Conclusio

Insgesamt kann man den endosko-pischen Plantarfascienrelease als kom-plikationsarmen Eingriff betrachten, welcher allerdings erst nach Versagen jeglicher konservativer Therapie bei an-haltenden Beschwerden im Sinne einer Plantarfasciitis indiziert werden sollte. Als zusätzlicher Vorteil erwies sich die nur kurze achbehandlungsdauer mit dreiwöchiger Teilbelastung und rascher Wiedereingliederung in den Berufsalltag.

 

Key Points

  • Etwa 20% der Patienten mit Plantarfasciitis sind therapieresistent.
  • Der endoskopische Plantarfasciarelease ist nach Ausschöpfen aller konservativen Möglichkeiten ein komplikationsarmer Eingriff mit kurzem Nachbehandlungs-regime und rascher Rückkehr in den Berufsalltag.