Leitlinien in der Hallux valgus Chirurgie

Leitlinien in der Hallux valgus Chirurgie

Jatros   |   Jänner 2007   |   PDF Artikel lesen

Leitlinien in der Hallux-valgus-Chirurgie

Allerorts ist die Leitliniendiskussion entbrannt. Auch in der Orthopädie werden Leitlinien für den Arzt und Patienten immer wichtiger. Am 21. Oktober 2006 wurde im SMZ Ost/Wien eine ausgedehnte Diskussion über das Thema der Hallux-valgus-Behandlung geführt.

Die Tagung “Guidelines in der Ortho-pädie – Hallux valgus – eine 4-Länder-Konferenz” stellte es sich zur Aufgabe, die Therapie des Hallux valgus von ver-schiedenen Blickwinkeln aus zu betrach-ten. Um auch die Meinung internatio-naler Experten zu hören, wurden Landes-vertreter aus Deutschland (Prof. Dr. H.Küster), der Schweiz (Dr. P. Rippstein) und Frankreich (Dr. L. Barouk, Bor-deaux) neben österreichischen Experten der Gesellschaft für Fußchirurgie (DL Dr. G. Ivanic, Doz. W. Schneider, Doz. H.-J. Trnka) eingeladen.

Dankenswerterweise stand die Veranstal-tung unter der Patronanz der Österrei-chischen Gesellschaft für Orthopädie, wobei Univ.-Prof. Dr. P. Ritschl in seiner Eröffnungsrede auf die Wichtigkeit von Leitlinien auch im Hinblick auf öko-nomische Aspekte hinwies.

Leitlinien sind laut Definition “syste-matisch erstellte Empfehlungen, um dem Arzt und dem Patienten eine Ent-scheidungshilfe bei der Behandlung einer bestimmten klinischen Gegebenheit zu bieten“. Sie dienen in erster Linie der Steigerung der Patientenzufriedenheit und der Qualitätsverbesserung und soll-ten auf evidenzbasierten Informatio – nen beruhen.

Der ehemalige Präsident (2004–2006) der Europäischen Gesellschaft für Fuß-und Sprunggelenkschirugie, Herr Prof. Küster, Gütersloh, ging nochmals näher auf den Begriff der Leitlinien ein und schilderte die Situation in Deutschland. Leitlinien bieten dem Arzt einen “Be-handlungskorridor”, in dem er sich be-wegen sollte, den er aber in begründeten Fällen verlassen kann oder sogar muss. Bereits vor einigen Jahren (1998) wurden in Deutschland gemeinsam durch den Deutschen Orthopädenverband, den Be-rufsverband der Orthopäden und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft-lichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Leitlinien für die Therapie des Hallux valgus erstellt. Das Problem der deutschen Leitlinien sieht Prof. Küster darin, dass die Leitlinien zu wenig praxis-orientiert und konkret sind.

Im weiteren Verlauf der Tagung wurde der virtuelle Patient skizziert, der den di-agnostischen und therapeutischen Be-handlungspfad durchwandert.

 

Orthopädische und erweiterte Diagnostik

Interessant gestalteten sich die Vorträge von OA Dr. Egger (Internist, SMZ Ost) und Prim. Univ.-Prof. Dr. G. Hagmüller (Gefäßchirurgie, Wilhelminenspital). Dr. Egger betonte, dass vor der Entscheidung für oder gegen eine Operation auch eine internistische Anamnese stehen sollte, um Risikofaktoren zu erheben. Eine internistische “Freigabe” hält er nur dann für notwendig, wenn Risikofak-toren zu erheben sind. Die Optimierung einer Diabetestherapie ist auf jeden Fall zu empfehlen.

Prof. Hagmüller befasste sich mit der angiologischen Abklärung. Differential-diagnostisch kann es sich beim “Fuß-schmerz” auch um eine PAVK handeln. Prinzipiell schlägt Prof. Hagmüller eine Palpation der Fußpulse und einen ein-fachen Screening-Test, den Dopplerin-dex, vor. Dieser wird aus dem Quotienten systolischer Fußarteriendruck: Armarte-riendruck mittels dopplersonographischer Messung des Fußarteriendrucks gebildet. Ist der Wert unter 0,6, liegt höchstwahr-scheinlich eine Minderdurchblutung vor. Besonders auf das Zusammenspiel meh-rerer Risikofaktoren (art. Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie) sollte geachtet werden.

Die orthopädische Diagnostik schließt ein Röntgen des Fußes seitlich und dor-soplantar im Stehen und eine klinische Untersuchung des Fußes und der ge-samten unteren Extremität ein. Die Ent-scheidung, ob eine konservative oder operative Therapie eingeschlagen wird, hängt von einigen Faktoren wie Kno-chenqualität, Alter des Patienten, etwaige Nebenerkrankungen (Neuropathie, Dia-betes mellitus, vaskuläre Erkrankungen) ab und sollte erst dann getroffen werden, wenn der Patient ausführlich über alle Risiken eines operativen Eingriffs auf-geklärt wurde.

 

Therapeutische Möglichkeiten

DL Dr. Ivanic (LKH Stolzalpe) gab einen Überblick über die Möglichkeiten der konservativen Therapie. Große Bedeu-tung hat die konservative Therapie vor allem bei jenen Patienten, die aufgrund von Risikofaktoren nicht operiert werden können. Die konservative Therapie kommt auch ins Spiel, wenn wir im Rahmen eines Aufklärungsgesprächs für eine Operation auf Alternativen zur Operation hinweisen. Der Patient mit Hallux-valgus-Fehlstellung klagt vor allem über Schmerzen medial über dem Groß-zehengrundgelenk aufgrund der media – len Pseudoexostose. Zusätzlich kommen Probleme aufgrund von Begleiterschei-nungen wie Hammerzehen, Metatarsal-
gien und einer Gehschwäche zum Tragen.

Als Behandlungsformen stehen chiro-therapeutische Methoden, Orthesen, Ein-lagen und Schuhmodi fikationen bis zum orthopädischen Schuh zur Verfügung. Die Therapie ist in diesem Fall nicht kau-sal, sondern symptomatisch, da die Fehl-stellung an sich nicht behan delt wird. Ziel sind Schmerz-reduktion und Steige-rung der Lebensquali-tät. In vielen Fällen wird eine Kombination aus chirurgischer und orthopädietechnischer Therapie angewandt.

Dr. Rippstein (Schult-hess-Klinik, Zürich) diskutierte die Mög-lichkeiten der opera-tiven Therapie. Die Indikation zur Ope-ration sollte seiner Meinung nach nicht nur nach dem Schweregrad der radiolo-gischen Fehlstellung, sondern vor allem nach den Beschwerden des Patienten ge-stellt werden. Konservative Maßnahmen müssen mit dem Patienten zumindest im Rahmen eines ausführlichen Aufklärungs-geprächs gemeinsam mit Risiken und Erfolgsaussichten besprochen werden. Bei der operativen Therapie sprach sich Dr. Rippstein für die Auswahl einiger
weniger Verfahren für den einzelnen Chirurgen aus, da so gewährleistet wer-den kann, dass der Chirurg das jeweilige Verfahren gut beherrscht. Standardver-fahren sind gelenkserhaltende Opera-tionstechniken. Eine interessante Ansicht vertrat Dr. Rippstein hinsichtlich eines Algorithmus bezüglich eines distalen, diaphysären oder proximalen Verfahrens.

Seiner Meinung nach sollte nicht nur der IM-Winkel, sondern auch die Breite des Metatarsale I und die Verschiebeka – pa zität mit ins Kalkül gezogen werden. Dr. Rippstein sprach sich allgemein nicht für ein einziges Verfahren als Allheil – sonders auf die Zunahme der Arthrose im Laufe der Zeit hin. Prof. Bösch (KH Wr. Neustadt) stellte seine Ergebnisse der Bösch-Osteotomie zur Diskussion und betonte bei dieser Technik vor allem die maximale Verschiebung des MT-I-Köpf-chens über die Sesambeine und eine kor-rekte Nachbehandlung. Prof. Bösch be-
eindruckte vor allem mit der minimal-invasiven Operationstechnik, die ohne lat. Release auskommt. Doz. Trnka (Fuß-zentrum Wien) präsentierte kurz- bis mittelfristige Ergebnisse einer modifi-zierten Technik der Ludloff-Osteotomie und konnte zeigen, dass dieses Verfahren sehr gute Ergebnisse verspricht. Als Risikofaktoren für den Eingriff führte Doz. Trnka vor allem eine mangelhafte Operationstechnik und eine schlechte Knochenqualität bei älteren Patienten an.

Dr. Bock (SMZ Ost) zeigte erste Er-gebnisse einer 10-Jahres-Nachunter-suchung der Scarf-Osteotomie, wobei ca. ein Viertel der Patienten wiederum eine Hallux-Fehl stellung von über 20° auf wies, ohne allerdings über Beschwer- den zu klagen. Wie gelingt es uns allerdings, die Qua lität der fußchirurgischen Eingriffe zu sichern. Doz. Trnka sprach sich für eine gute Aus-bildung, Fortbildung, aber auch für das Erstellen standardisierter Vorgehenswei-sen bei der Untersuchung, Indikations-stellung, Operationstechnik und Nach-behandlung aus. Die Überprüfung der Ergebnisse sollte im Rahmen regel-mäßiger Nachuntersuchungen erfolgen.

Zusammenfassend stellte Doz. Trnka fest, dass sich die Fußchirurgie in den letzten Jahren immer mehr zu einer Subspezia-lisierung in der Orthopädie entwickelt hat, die auch einer gewissen Ausbildung bedarf. Zum Abschluss der Tagung wurden Fuß-experten aus vier Län dern zu ver schie – de nen Themen befragt. In der Indikati-onsstellung waren die Proponenten un-terschiedlicher Mei-nung. Zwei der fünf Befragten gaben an, neben dem Schmerz und der Progredienz der Fehlstellung auch kosmetische Aspekte mit ins Kalkül zu ziehen. Einigkeit herrschte beim The-
ma der konservativen Therapie. Eine konservative Therapie kann immer versucht werden, ohne dem Patienten zu schaden. Auch das postoperative Ma-nagement kann konservative Maßnah-men wie Einlagen oder Physiotherapie beinhalten. Wann der beste Zeitpunkt für die postoperativen Kontrollen sei, wurde ebenfalls kontrovers diskutiert. Zwei der Experten forderten eine 1-Jahres-Kon-trolle, andere hielten dies nicht für un-bedingt notwendig.

In Österreich wurde im Jahr 2005 von der Österreichischen Gesellschaft für Fußchirurgie eine Konsensustagung zum Thema Hallux valgus durchgeführt. In-formationen dazu finden sich auf www.fussgesellschaft.at/page/gese-kons.html.