Wissenschaftliche Evidenz in der chirurgischen Therapie des Hallux valgus

Wissenschaftliche Evidenz in der chirurgischen Therapie des Hallux valgus

Jatros   |   April 2014   |   PDF Artikel lesen

Wissenschaftliche Evidenz in der chirurgischen Therapie des Hallux valgus

Zweifelsohne ist die chirurgische Korrektur der Hallux-valgus-Fehlstellung einer der am häufigsten durchgeführten orthopädischen und fußchirurgischen Eingriffe. Doch gibt es auch wissenschaftliche Evidenz für das, was wir tun? Dieser Artikel geht der Frage nach, wie gut die Hallux-valgus-Chirurgie wissenschaftlich belegt ist, für welche Methoden wir ausreichend Evidenz haben und wo es uns noch an Evidenz fehlt.

Tab. 1: Evidenzlevel einer klinischen Studie

Wissenschaftliche Evidenz wird in fünf Levels eingeteilt (Tab. 1), von der kontrollierten hochqualitativen rando-misierten Studie bis zur Expertenmei-nung. Je nach Evidenzlage gibt es vier verschiedene Grade der Empfehlung (Tab. 2), eine bestimmte Methode zu verwenden oder nicht zu verwenden. In der Hallux-valgus-Chirurgie wird eine Vielzahl von verschiedenen Me-thoden verwendet. Sieht man sich die Literatur an, so kann man sich aller-dings auf eine gewisse Anzahl konzen-trieren. Als distale Verfahren sind die Chevron / Austin Osteotomie und ver-schiedene minimal invasive Verfahren, als diaphysäre die Scarf- und Ludloff-Osteotomie und als proximale Verfah-ren der proximale Chevron, die basale “closing wedge” und die crescentic Os-teotomie prominent vertreten. An Ar-throdese-Verfahren werden die MTPI-und die TMTI-Arthrodese genannt.

Tab. 2: Empfehlungsgrade für ein bestimmtes Verfahren

Ein Blick in die Pubmed bis 1995 zeigt, dass die Chevron / Austin Osteotomie die bestdokumentierte Methode vorder Scarf-Osteotomie ist (Tab. 4). Ein etwas schärferer Blick auf die Litera-tur macht allerdings deutlich, dass bis 1995 nur 18 dieser Studien Vergleichs-studien waren, in denen mindestens zwei Methoden miteinander verglichen wurden. Nicht einmal die Hälfte die-ser Studien, nämlich nur sieben, waren auch tatsächlich Level-I-randomisierte hochqualitative Studien. Der Rest der Studien sind Level-II-(2)- und Level-III-(9)-Studien. Das heißt, wir müssen uns mit nur sieben Level-I-Studien aus den Jahren 1995–2014 begnügen.

Wenden wir das Kriterium der Beob-achtungszeit an, d.h., fordern wir eine Beobachtungszeit nach der Operation von mehr als 5 Jahren, reduziert sich die Anzahl der vorhandenen Studien ebenfalls drastisch auf neun Studien seit dem Jahr 1995. Nur eine der an-geführten Studien ist allerdings eine Level-I-Studie.

Tab. 4: Anzahl der gefundenen klinischen Verlaufsstu- dien zum jeweiligen Verfahren in Pubmed seit 1995

Die Evaluierung, ob eine Methode im-stande ist oder nicht, die Hallux-val-gus-Fehlstellung tatsächlich zufrieden-stellend zu korrigieren, wird in allen Publikationen aufgrund der Verbesse-rung der Winkelgrade, in den meisten Studien auch aufgrund der Verbesse-rung des AOFAS Scores (amerikani-scher Fuß-Score) durchgeführt. Nur in wenigen Studien wird auch auf die Patientenzufriedenheit eingegangen. Gerade diese ist es allerdings, nach der wir uns Chirurgen bei der Beant-wortung der Frage richten sollten, ob eine Methode erfolgreich oder weniger erfolgreich angewendet werden kann.

Die Cochrane Database fordert 2009 zu diesem Thema, dass mehr patiente-norientierte standardisierte Methoden zur Evaluierung in der Behandlung des Hallux valgus herangezogen werden sollten, wobei ein Beobachtungszeit-
raum von mehr als fünf Jahren gefor-dert wird.

Interessant erscheint auch die Unter-suchung des Operationsergebnisses zu zwei unterschiedlichen Zeitpunkten nach der Operation hinsichtlich einer eventuellen Verschlechterung oder Ver-besserung des Ergebnisses. Unter die-
sem Gesichtspunkt konnten 6 Studien gefunden werden, wobei sich in vier Studien das klinische Ergebnis nicht verändert hatte, in einer Studie das klinische Ergebnis sogar besser wur-de (eine Studie führte keine klinischen Ergebnisse an). Die radiologischen Re-sultate zeigten nur in einer Studie einen geringen Korrekturverlust innerhalb der Zeit der Nachuntersuchung.

Was gibt es über das Thema der mini-mal invasiven Hallux-valgus-Chirurgie zu sagen? Hier ist die Datenlage so, dass die meisten Studien von den “Er-findern” der Methode stammen und möglicherweise mit Vorbehalt zu be-trachten sind. Die Ergebnisse selbst sind vergleichbar mit denen der “offe-nen” Chirurgie.

Neben dem knöchernen Eingriff ist die Durchführung des lateralen Relea-ses in der Literatur unumstritten und zieht auch keine höhere Rate an MT I Köpfchennekrosen nach sich. Ob der laterale Release über einen separaten dorsalen Zugang im I. Intermetatarsal-raum oder über einen intraartikulären Zugang durchgeführt wird, bringt für das Ergebnis keine Veränderung. Der Release sollte in allen Fällen suffizient unter Einbeziehung des Lig. metatarso-sesamoidale, der lateralen Gelenkskap-sel und des lateralen Seitenbandes des Großzehengrundgelenks durchgeführt
werden.

Abb. 1: Chirurgischer Therapiealgorithmus der Hallux-valgus-Fehlstellung der Österreichischen Gesellschaft für Fußchirurgie (ausgearbeitet 2009)

 

Was bedeutet die Literatur nun hin-sichtlich der Empfehlung der einen oder anderen Methode (Tab. 3). Eine Grad-A-Empfehlung haben sich sicher-lich die Chevron / Austin und Scarf-Osteotomie aufgrund der Vielzahl der Publikationen verdient. Eine Grad-B-Empfehlung kann für die Ludloff-, die crescentic und die proximale Chevron-Osteotomie sowie die Lapidus und für schwere Fälle die MTPI-Arthrodese vergeben werden. Über das Thema, bis zu welchem Grad der Fehlstellung wel-che Osteotomie genau empfohlen wer-den kann, gibt es interessanterweise nurs ehr wenig evidenzbasierte Daten, wo-bei hier randomisierte Studien aus rein ethischen Gründen nicht vorstellbar sind.

Diesbezüglich hat allerdings die Österreichische Gesellschaft für Fuß-chirurgie einen sehr guten Algorithmus entworfen (siehe Der Orthopäde Nov 2009, Abb. 1). Nach wie vor ist aber aus der Literatur herauszulesen, dass je größer die Fehlstellung gemessen am Intermetatarsale-I/II-Winkel ist, desto proximaler die Korrekturosteotomie durchgeführt werden sollte. Bei zu-sätzlicher Instabilität oder auch starker Fehlstellung wird von einigen Autoren natürlich auch die Lapidusarthrodese favorisiert.

 

Conclusio

Trotz der Häufigkeit der Pathologie der Hallux-valgus-Fehlstellung und der daraus resultierenden hohen Anzahl an Operationen war es interessant zu se-hen, wie wenig Studien den höchsten Kriterien der evidenzbasierten Medizin
entsprechen.

 

Postskriptum

Der Autor erhebt keinen Anspruch auf absolute Vollständigkeit aller durchge-führten klinischen Studien zum Thema der chirurgischen Hallux-valgus-The-rapie, hat sich allerdings bemüht, alle bei der Durchsicht in Pubmed erhobe-nen Studien einzuschließen.